• 0823 5894 3300
  • pengaduandisdukcapil@gmail.com
  • Jl. G. Obos XI/Ir. Soekarno
    Palangka Raya 73111
    Kalimantan Tengah
    Indonesia

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 109 Tahun 2019 tentang Formulir dan Buku yang Digunakan dalam Administrasi Kependudukan.

A. Formulir Pengajuan Pelayanan

  1. F-1.01 Biodata Keluarga.
  2. F-1.02 Pendaftaran Peristiwa Kependudukan.
  3. F-1.03 Pendaftaran Perpindahan Penduduk.
  4. F-2.01 Pelaporan Pencatatan Sipil di dalam wilayah NKRI.
  5. F-2.02 Pelaporan Pencatatan Sipil di luar wilayah NKRI.
  6. F-3.01 Formulir Pengajuan User ID

B. Formulir Kelengkapan Persyaratan Pelayanan

  1. F-1.04 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan.
  2. F-1.05 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat.
  3. F-1.06 Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan.
  4. F-1.07 Surat Kuasa Dalam Pelayanan Administrasi Kependudukan.
  5. F-2.03 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran Data Kelahiran.
  6. F-2.04 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran Sebagai Pasangan Suami Isteri.

C. Formulir hasil pelayanan Pendaftaran Penduduk

  1. F-1.08 Biodata Penduduk di wilayah NKRI dan WNI di luar wilayah NKRI.
  2. F-1.09 KK.
  3. F-1.10 Surat Pemberitahuan NIK.
  4. F-1.11 Surat Keterangan Pinndah.
  5. F-1.12 Surat Keterangan Pindah Luar Negeri.
  6. F-1.13 Surat Keterangan Tempat Tinggal.
  7. F-1.14 Surat Keterangan Pengganti Tanda Identitas (akibat kendala teknis).

D. Formulir hasil pelayanan Pencatatan Sipil di dalam wilayah NKRI

  1. F-2.05 Surat Keterangan Lahir Mati.
  2. F-2.06 Surat Keterangan Pembatalan Perkawinan.
  3. F-2.07 Surat Keterangan Pelaporan Perjanjian Perkawinan.
  4. F-2.08 Surat Keterangan Perubahan/Pencabutan Perjanjian Perkawinan.
  5. F-2.09 Surat Keterangan Pembatalan Perceraian.
  6. F-2.10 Surat Pernyataan Pengakuan Anak.
  7. F-2.11 Surat Keterangan Perubahan Status Kewarganegaraan.
  8. F-2.12 Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari luar wilayah NKRI.
  9. F-2.13 Surat Keterangan Pencatatan Sipil bagi Orang Asing yang tidak memiliki dokumen keimigrasian.
  10. F-2.14 Register Akta Kelahiran.
  11. F-2.15 Register Akta Perkawinan.
  12. F-2.16 Register Akta Perceraian.
  13. F-2.17 Register Akta Kematian.
  14. F-2.18 Register Akta Pengakuan Anak.
  15. F-2.19 Register Akta Pengesahan Anak.
  16. F-2.20 Kutipan Akta Kelahiran.
  17. F-2.21 Kutipan Akta Perkawinan.
  18. F-2.22 Kutipan Akta Perceraian.
  19. F-2.23 Kutipan Akta Kematian.
  20. F-2.24 Kutipan Akta Pengakuan Anak.
  21. F-2.25 Kutipan Akta Pengesahan Anak.

E. Formulir hasil pelayanan Pencatatan Sipil di luar wilayah NKRI

  1. F-2.26 Surat Keterangan pelaporan Pencatatan Sipil di luar wilayah NKRI.
  2. F-2.26 Surat Keterangan pengangkatan anak warga negara asing oleh WNI di luar wilayah NKRI.
  3. F-2.27 Surat Keterangan pelepasan kewarganegaraan Republik Indonesia di luar wilayah NKRI.

F. Catatan Pinggir Untuk Pencatatan Sipil

  1. CP.01 Pembatalan Perkawinan.
  2. CP.02 Perceraian.
  3. CP.03 Pembatalan Perceraian.
  4. CP.04 Pengangkatan Anak.
  5. CP.05 Pengakuan Anak.
  6. CP.06 Pengakuan Anak Berdasarkan Penetapan Pengadilan.
  7. CP.07 Pengesahan Anak.
  8. CP.08 Pengesahan Anak Berdasarkan Penetapan Pengadilan.
  9. CP.09 Perubahan Nama.
  10. CP.10 Perubahan Status Kewarganegaraan dari Warga Negara Asing menjadi WNI.
  11. CP.11 Perubahan status kewarganegaraan dari WNI menjadi warga negara asing.
  12. CP.12 Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda Terbatas yang telah mendapatkan Sertifikat Bukti Pendaftaran.
  13. CP.13 Bagi Anak Kewarganegaraan Ganda yang telah memilih Kewarganegaraan.
  14. CP.14 Bagi Anak Kewarganegaraan Ganda yang tidak memilih Kewarganegaraan.
  15. CP.15 Perubahan Peristiwa Penting Lainnya.
  16. CP.16 Pembetulan Akta Pencatatan Sipil.
  17. CP.17 Pembatalan Akta Pencatatan Sipil.

G. Buku Pelayanan

  1. BK-1.01 Buku Harian Pelayanan Administrasi Kependudukan.
  2. BK-2.02 Buku Induk Penduduk.
  3. BK-1.03 Buku Mutasi Penduduk.
  4. BK-1.04 Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas.
  5. BK-1.05 Buku harian pelayanan Administrasi Kependudukan di luar wilayah NKRI.

Catatan: Blangko KK dan Akta Pencatatan Sipil lama, masih berlaku dan dapat dipergunakan sampai dengan 30 Juni 2020.